ご入居お申し込み

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施設・入居に関するお問い合わせ

電話:025-755-5575 FAX:025-755-5573
営業時間 / 8:30~17:30

アップルとおかまち ご入居お申し込みフォーム

お申し込み書PDF

上記のボタンよりPDFを印刷・記入し、郵送または当社までご持参いただくか、
もしくは下記のフォームにご入力いただき、お申し込み下さいますようお願いいたします。
※入力内容は暗号化されますので、データの盗聴や改ざんを防止し安全な通信で送信されます。

契約物件名称号室 アップルとおかまち  号室
申込年月日 年  月 
契約希望日 年  月 
入居希望日 年  月 


契約者・借主


氏名  様
ふりがな  さま
性別
生年月日 年  月  日 ( 歳)
本籍
現住所
電話番号
携帯電話
勤務先   勤続年数
業種
勤務先住所
電話番号
転勤先住所
電話番号


同居人


続柄
氏名
生年月日 年  月 
業種及び勤務先
携帯電話

続柄
氏名
生年月日 年  月 
業種及び勤務先
携帯電話


駐車契約


駐車契約 有  
普通車/軽
メーカー
車種
ナンバー

※駐車場は、1室につき1つまでの契約となります。



トランクルーム契約


トランクルーム契約 有  

※トランクルームは、1室につき1つまでの契約となります。



連帯保証人


氏名  様
生年月日 年  月  日 ( 歳)
現住所
電話番号
携帯電話
契約者との続柄
勤務先
勤務先住所
電話番号


緊急連絡先


氏名  様
生年月日 年  月  日 ( 歳)
現住所
電話番号
携帯電話
契約者との続柄
勤務先
勤務先住所
電話番号


収入


毎月の給与・年金・仕送り等
収入額(同居人がいる方は
同居人との合計金額)
 円/月


家財保険


家財保険(宅建ファミリー共済)に加入 加入する  加入しない

家財保険は必ずご加入いただきますようお願いいたします。
加入しないにチェックを入れる場合は、他会社様の家財保険にご加入済みの方のみとなります。
契約部屋・人数により料金が変わりますが、2年更新で\15,000~\17,000程度です。



食事提供


食事提供を受ける予定 有  
予定有の場合の食事の種類 朝食  昼食  夕食

以下の項目は、介護認定を受けている方は担当ケアマネと相談してご入力下さい。
介護認定を受けていない方は「要介護度」なしを選択下さい。



借主身体状況


要介護度
健康状態 良好  認知症  糖尿病  手不自由  足不自由 
その他   その他の内容
かかりつけ病院
主治医
連絡先
日常生活状況 食事  自立 介助
入浴  自立 介助
排泄  自立 介助
移動  自立 介助


借主介護状況


居宅介護支援事業所名
ケアマネ氏名
連絡先
居宅サービス利用状況 ・訪問介護 週 回  ・訪問看護 週
・デイサービス 週 回  ・訪問入浴 週
・訪問リハ 週 回  ・通所リハ 週


同居人身体状況



要介護度
健康状態 良好  認知症  糖尿病  手不自由  足不自由
その他   その他の内容
かかりつけ病院
主治医
連絡先
日常生活状況 食事  自立 介助
入浴  自立 介助
排泄  自立 介助
移動  自立 介助


同居人介護状況


居宅介護支援事業所名
ケアマネ氏名
連絡先
居宅サービス利用状況 ・訪問介護 週 回  ・訪問看護 週
・デイサービス 週 回  ・訪問入浴 週
・訪問リハ 週 回  ・通所リハ 週


情報提供同意確認

私および同居人は、アップルとおかまちの入居審査のため、心身状態・ケアサービス内容等を主治医、ケアマネージャー等に貴社が情報提供を求めることに同意します。
また、上記全ての入力事項に虚偽があった場合は契約期間中に解約されても異議はありません。


同意する

ご確認事項

  • ご入力いただきましたお客様の個人情報は、入居予定者様またはご家族様の承諾のない限り、本利用目的以外に使用することはございません。
  • このフォームの送信が入居の決定ではございません。入居審査を経て、入居の決定となります。
    入居審査の際、必要な書類や情報をご提供いただくこととなります。
  • 入居契約時必要書類
    ・ご契約者様の身分を証明するもの(例、運転免許証のコピー)
    ・入居者ご本人様の印鑑(認印で構いません)
    ・連帯保証人様の印鑑登録証明書
    ・家財保険加入金(契約時に現金でお支払いただきます)
  • 連帯保証人や緊急連絡先等をお決めいただきますので、ご準備をお願いいたします。

ご入居までの流れ

老人デイサービスセンター「アップルつまり」

プライバシーポリシー

株式会社 ファイン・テンでは、個人情報保護法及びその他の関連法令・各ガイドラインを遵守し、業務上使用するご利用者様の各種個人情報について、厳重な注意を払って参ります。

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